Лечение перфоративной язвы

Основным методом лечения перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки является хирургическое вмешательство, которое производится под общим обезболиванием из верхнего срединного доступа.

Решение об объеме операции принимает оперирующий хирург по согласованию с анестезиологом с учетом состояния больного, возраста, сопутствующей патологии, давности заболевания, распространенности и характера перитонита, локализации перфоративной язвы.

Желудок. Радикальной операцией при перфоративной желудочной язве является резекция желудка по Бильрот-1 либо с сохранением привратника (надпривратниковая резекция желудка). Даже при локализации язвы в кардиальном отделе целесообразно выполнить трубчатую (лестничную) резекцию желудка с наложением межжелудочного шва или гастродуоденоанастомоза. Объем резекции желудка, как правило, не превышает 1/3-1/2 органа. Это достигается за счет сохранения большой кривизны желудка, даже при расположении язвы в субкардиальном или кардиальном его отделе.
Высокое расположение язвы, выраженная инфильтрация малого сальника, множественные спайки с поджелудочной железой, а в ряде случаев и с диафрагмой существенно затрудняют доступ к кардинальному отделу и мобилизацию малой кривизны желудка. В таких случаях пересекают желудок в зависимости от дистальной границы резекции (на 3 см выше привратника или сразу ниже последнего), желудок отводят кверху и последовательно, не спеша, производят скелетирование малой кривизны под обязательным визуальным контролем, в том числе и задней стенки.
Анастомоз накладывают двумя рядами одиночных швов с использованием тонких синтетических нитей. В остальном техника наложения анастомоза и в целом всей операции практически ничем не отличается от вмешательства, выполняемого в плановом порядке.В качестве минимальной операции могут быть использованы два способа иссечения язвы желудка: клиновидное и иссечение ее со стороны просвета желудка.В связи с большим числом послеоперационных осложнений резекция желудка по Бильрот-Н при язвенной болезни желудка практически не применяется.

Двенадцатиперстная кишка. Среди резекций желудка наиболее часто применяются методики Peon, Billroth; Shcoemaker, Shcmieden; Finsterer; типа Tomoda; Andreoiu. Наибольшие сложности возникают во время наложения гастродуоденоанастомоза при язвах, расположенных на задней и верхнезадней стенке двенадцатиперстной кишки. В этих случаях может быть применена следующая методика.
После отсечения желудка по верхнему краю язвы для формирования его культи накладывают узловые серозно-мышечные швы между задней стенкой желудка, отступя 0,8-1 см от предполагаемой зоны анастомоза, и рубцовой тканью дистального края язвы. Затем накладывают внутренний ряд одиночных узловых швов, захватывая стенку желудка и слизисто-мышечный слой двенадцатиперстной кишки. Переднюю губу анастомоза формируют также одиночными узловыми швами. Углы анастомоза укрепляют П-образными швами. Для наложения анастомоза используют тонкие синтетические нити.