Интенсивная терапия коматозных состояний у детей (Часть 4)

Нарушения метаболизма, возникающие при гипоксии, в условиях инсулярной недостаточности также ведут к повышению уровня свободных радикалов и способствуют накоплению веществ, катализирующих перекисное окисление липидов (конечные продукты гликозилирования, АДФ, НАДФбН, восстановленный глутатиои и др.), к ускорению свободно-радикальных реакций [8], в результате продукты перекисного окисления липидов вызывают существенные изменения в структуре и функции всех биологических мембран, увеличивают их проницаемость и снижают резистентность.

Учитывая глубокие метаболические нарушения, приводящие к развитию осложнений, представляющих непосредственную угрозу жизни больного, при ДСД необходимо проведение комплексной интенсивной терапии по типу "метаболической реанимации", направленной на устранение гипоксии и вызванных ею расстройств метаболизма и интоксикации с одновременной коррекцией углеводного обмена, регидратацией и восстановлением нормального ОЦК. Необходимо контролировать уровень глюкозы в крови через 1-3 часа, КОС через 3-4 часа до компенсированного состояния; контроль мочи на наличие кетоновых тел до получения отрицательных показателей в трёх порциях (с 8.00 до 14.00, с 14.00 до 20.00, с 20.00 до 8.00), контроль ЦВД до получения нормальных величин. Кроме того нужно периодически исследовать Ht, уровень калия, натрия, проводить контроль диуреза.

Введение инсулина короткого действия проводится внутримышечно или подкожно через 2-3 часа под контролем уровня гликемии.

Снижение уровня глюкозы крови должно быть не более, чем на 4-5 ммоль/л в час из-за опасности развития отёка головного мозга.

Частичную коррекцию декомпенсированного метаболического ацидоза при рН < 7,2 проводить внутривенным введением 4% раствора NaHCOз из расчёта 1-3 мл/кг массы тела в течении 1-2 часов под контролем КОС. Количество NaHC03 можно рассчитать по формуле: масса тела (кг) х 0,15 х BE (ммоль/л), где 0,15 - фактор внеклеточного пространства. Одновременно с коррекцией гипергликемии и декомпенсированного метаболического ацидоза неотложные мероприятия включают проведение инфузионной терапии с целью устранения дефицита ОЦК, расстройств микроциркуляции, стабилизации гемодинамики, борьбы с эксикозом и токсикозом.

Объём вводимой жидкости зависит от возраста, массы тела, степени дегидратации (оценивается уровень Ш, ЦВД, тургор тканей), наличия сопутствующей патологии у больного, и составляет 50-100 мл/кг в сутки. В среднем вводят детям до года -1000 мл в сутки, с 1 года до 5 лет -1500 мл/сутки, 10-15 лет - 2000 мл/сутки. Внутривенно (капель-но) вводится 5% раствор глюкозы с инсулином короткого действия.
Введение 5% раствора глюкозы чередуется с введением гемодеза или мафусо-ла из расчёта 5-10 мл/кг 2-3 в сутки. Для коррекции расстройств микроциркуляции вводится реополиглюкин или раствор гидроксилированного крахмала из расчёта 5-10мл/кг один раз в сутки. Введение данных растворов продолжают в течении 5-7 дней до стабилизации уровня гликемии, компенсации показателей КОС, устранения дефицита ОЦК, расстройств микроциркуляции. Проводится также энтеросорбция.

С целью коррекции дефицита калия вводится 7,5% или 4% раствор КС1 по 5-7 мл или 10-14 мл соответственно на каждые 100 мл 5% раствора глюкозы. Контроль уровня калия проводить через 2-3 часа до нормализации показателя. При анурии калий не вводить. ГБО - ежедневные сеансы по 30 минут при давлении 1,3 АТА, в течении 1-2 часов от поступления. Для улучшения микроциркуляции подкожно назначают гепарин 50-100 ЕД/кг в сутки в 4-6 введений. Гепатотропная терапия - эссенциале, сирепар, глютаминовая кислота. Антиоксиданты, протекторы клеточных мембран, ингибиторы калликреин-кини-новой системы (унитиол, витамин Е, витамины групп В, С, контрикал, гордокс). Таковы общие принципы интенсивной терапии наиболее распространенных коматозных состояний, встречающихся у детей. Более подробные сведения будут представлены в докладе.